Система OPUR

Информация для специалистов

Любой специалист в сфере реконструктивной тазовой хирургии знает, что сегодня нет ни одного метода коррекции генитального пролапса, который удовлетворял всем предъявляемым к нему требованиям.

В первую очередь – необходимость использования алломатериала. На примере герниологии очевидно, что использование собственных тканей далеко не самый надежный метод, потому что хирург чаще всего имеет дело с «несостоятельными» тканями, которые не способны осуществлять необходимую поддержку. “Mesh” методики (использование сетчатых имплантов) уже сыграли хорошую роль в лечении грыж передней брюшной стенки, их эффективность достоверно доказана.

Пролапс гениталий – это своего рода грыжа, особенностью которой является намного более сложная анатомическая ее конфигурация, вовлечение в нее различных органов, фасциальных, связочных и мышечных структур. При этом генитальная грыжа очень вариабельна. В этом заключатся сложность конфигурации и методов фиксации сетчатого импланта для коррекции пролапса гениталий.

Использование собственных тканей при лечении генитального пролапса (по данным разных авторов) приводит к рецидиву в 30-60% случаев. Я думаю, никто не будет спорить, что успешное будущее реконструктивной тазовой хирургии (в первую очередь - снижение случаев рецидива) может быть обеспечено использованием сетчатых имплантов.

При выполнении операций по поводу генитального пролапса, хирург сталкивается с несколькими проблемами.

Во-первых, важной характеристикой любой ”mesh” коррекции пролапса является адекватная апикальная фиксация. Далеко не все продукты сегодня удовлетворяют это требование (рис. №1)

Важным этапом методики “Opur” является сакроспинальная фиксация протеза, что обеспечивает хорошую апикальную поддержку. Возможность подтянуть рукава импланта в конце операции позволяет удобно и хорошо зашить разрез на влагалище. Для сравнения “Prolift anterior” не имеет адекватной апикальной фиксации, “Elevate anterior” фиксируется апикально (сакроспинально) до зашивания стенки влагалища, что значительно затрудняет ее восстановление.

Во-вторых, не секрет, что подавляющее большинство операций с использованием “mesh” технически очень трудны и связаны с риском травмы сосудисто-нервных структур, что может привести к тяжелым, иногда угрожающим жизни осложнениям. Подобные осложнения ставят под сомнение применение этих «опасных» методик для лечения патологии, которая лишь снижает качество жизни, и не является угрожающим жизни состоянием.

В-третьих, сетка, подобно любому эластичному материалу растягивается, деформируется под воздействием физических сил. Основными силами, являются, действующие однонаправленно, внутрибрюшное давление и гравитация. Они заставляют имплант вытягиваться продольно, превращая его в продольный тяж, что может способствовать рецидиву.

Подведем небольшой итог. Нужно решить три основные проблемы:

1. Обеспечить хорошую апикальную поддержку
2. Сделать операцию технически легкой и безопасной
3. Приложить импланту силы, которые будут равномерно распределять его в тканях, препятствуя его деформации.

Все три проблемы решает, изобретенный профессором Э. Делормом (автором трансобтураторного слинга) метод коррекции переднего и апикального пролапса cетчатым имплантом ”Opur”. Сегодня век доказательной медицины, и мнения специалистов отошли на второй план. Первый вывод метаанализов мультицентровых рандомизированных исследований, проведенных исследователями Jia et al в 2008 г. и Maher et al в 2010 г. звучит так: «“mesh”-методика более эффективна при переднем пролапсе, чем пластика собственными тканями». Отсюда, методика “Opur”, как способ коррекции цистоцеле, сегодня научно обоснована, что имеет большое значение в современных условиях скептического отношения к коррекции пролапса гениталий сетчатыми имплантами.

Сетчатый имплант сконструирован таким образом, что после его установки, он растянут между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища, как на пяльцах. Это можно сравнить со спасательным батутом, который используют пожарные, при спасении выпрыгивающих из окон погорельцев. Шесть рукавов тянут сетку в противоположные стороны, препятствуя сморщиванию и растяжению импланта, как в продольном так и в поперечном направлениях, что позволяет равномерно и полностью прикрыть дефект. “Opur” – это сетчатый имплант, в котором присутствует комбинация передней и апикальной коррекции. При этом все этапы операции выполняются трансвагинально. Вектор влагалища направлен таким образом, что задняя стенка влагалища не подвержена сильному воздействию внутрибрюшного давления, провоцирующему ректоцеле.

Поговорим о безопасности. ”Mesh” методики в основной своей массе используют стилеты, для проведения рукавов, фиксирующих сетку. Стилеты проводятся вслепую в полости таза. Даже опытный хирург не может полностью контролировать ход стилета. Отсюда имеют место множество тяжелых осложнений, связанных с травмой сосудисто-нервных структур. Любой хирург, который проделал около30- 50 подобных операций расскажет вам об одном или нескольких кровотечениях более 300 мл. Изобретение Делорма замечательно тем, что для каждого канала сконструирован специальный стилет на основе глубокого знания анатомии. Стилеты формируют каналы, по ходу которых нет значимых структур, травма которых может иметь серьезные последствия. Вы спросите: «А как обеспечить правильное формирование канала?» Канал формируется в виде цепочки последовательных действий, представленной четкими шагами-этапами. Для более ясного понимания хочется привести пример. На ум приходит метод открытия люка самолета. На ручке нажимается кнопка, при этом ручка становится доступной для захвата, ручка отводится от плоскости двери на 90 градусов, затем поворачивается по часовой стрелке на 90 градусов и производится тракция. Дверь открыта. Также хирург, имеющий опыт в установке сетчатых имплантов сможет без труда сформировать каналы без риска травмы значимых сосудисто-нервных образований.

Остановимся поподробней на самом импланте. Сетка представляет собой полипропиленовый протез, имеющий тело и шесть рукавов, с помощью которых протез фиксируется в связочно-мышечном аппарате таза (рис №2).

Плотность импланта 22г/м². Диаметр пор 75 нм. Имплант обладает 30 % эластичностью. Протез армирован двумя полипропиленовыми нитями по переферии, которые препятствуют его перерастяжению при протягивании рукавов через ткани (рис. №). Это обеспечивает сохранность первоначальной формы “mesh” после ее установки. Для удобства, рукава промаркированы на концах белыми, синими и зелеными метками. Для четкого представления рукава протеза имеют названия. Каудальные рукава зовутся передний и задний трансобтураторные (ATO, PTO). Апикальные – транссакроспинальными (TSS). Дополнительным ориентиром является синяя точка, расположенная на каудальной части протеза - место под шейкой мочевого пузыря.

Несколько слов о необходимом инструментарии. Для диссекции вам понадобятся четыре зажима Гастона (см. рис. № 3а и рис. № 3б) и зеркала Бриски (см. рис. № 3в и рис. № 3г).

Перейдем к стилетам, или правильнее туннеллерам. Как говорилось выше, для каждого туннеля разработан специальный туннеллер, позволяющий сформировать канал в определенном и безопасном месте. Стилеты называются так же как и рукава протеза соответственно, и окрашены в разные цвета, соответственно меткам на рукавах. Перепутать будет трудно. (рис. №4).

Проведение стилетов осуществляется по строгим траекториям. Конструкция стилетов и методика их проведения позволяет хирургу четко следовать нужному пути, что является залогом правильного и безопасного выполнения операции. На конце каждого стилета имеется отверстие, в которое продевается прочный тонкий нитиноловый шнур (рис. №5), который обладает свойством памяти формы. Он не прижимается и не приклеивается к стилету подобно нити, а отпружинивает на 5-7 мм, что позволяет легко захватить его зажимом в неудобном, узком паравезикальном пространстве (рис. №6).

Я не буду подробно останавливаться на деталях проведения туннеллеров по той причине, что для того, чтобы это понять, нужно участвовать в операции. Опишу этот этап коротко. Трансобтураторные стилеты проводятся подобно операции “Prolift”. Принципиально новым является то, что для вкола ориентирами являются не кожные, а костные ориентиры, что, по понятным причинам, помогает хирургу действовать более объективно. Канал переднего трансобтураторного стилета (TOA) принципиально не отличается от такого же при переднем пролифте. Канал заднего трансобтураторного (TPO) стилета проходит другой (в отличие от такого же при пролифте), анатомически и биомеханически более обоснованный и безопасный путь. Канал транссакроспинального (TSS) стилета имеет также принципиально новый ход. Стилет TSS прокалывает сакро-спинальную связку в ином (безопасном) месте. Его путь, при правильном выполнении методики, проходит по четкой, каждый раз одинаковой (!!!) траектории.

Не смотря на то, что практически все “mesh“-методики по коррекции пролапса выполняются примерно одинаково, я опишу коротко ход операции. При сохраненной матке передняя стенка влагалища рассекается полукружным разрезом на уровне перешейка матки. Из этого разреза по специальной методике производится диссекция до уровня на 3-4 см ниже наружного отверстия уретры. С помощью ножниц через сухожильную дугу фасции таза производится вход в паравевезикальное пространство над мышцами, поднимающими задний проход. Далее формируются перечисленные туннели и рукава протеза выводятся потягиванием за нитиноловые шнуры наружу. После выведения рукавов на кожу промежности стенка влагалища восстанавливается. По восстановлении стенки влагалища рукава протеза подтягиваются, при этом передняя стека влагалища и его купол (шейка матки) принимают физиологическое положение (стадия “0” по классификации POP-Q). Для сравнения при операции “Prolift anterior” передняя стенка влагалища принимает положение характерное для стадии ”2” (по классификации POP-Q).

Подведем итог. Вашему вниманию была представлена методика коррекции переднего и апикального пролапса. Рассматривая характеристики протеза и методику его установки, можно говорить об эффективной, безопасной, научно- и анатомически-обоснованной технике, которую ждет большое будущее.

www.abiss-med.ru © 2013- 2024 Все права защищены

design grey studio